近日，美國(guó)保險(xiǎn)巨頭Cigna集團(tuán)宣布決定：自2027年起將在其自有的全額承保商業(yè)醫(yī)保計(jì)劃中取消處方藥回扣制度，將藥企原本事后返還的回扣以“前端折扣”形式直接體現(xiàn)在藥房柜臺(tái)。

這意味著，患者在買(mǎi)藥時(shí)將能直接享受原本屬于藥企的回扣優(yōu)惠，而不再依賴后臺(tái)復(fù)雜的返款機(jī)制。Cigna預(yù)計(jì)，這一改變將使患者購(gòu)買(mǎi)品牌藥的平均支出減少約三成，但對(duì)保費(fèi)的具體影響尚未明確。

01 美國(guó)高藥價(jià)體系的隱形操盤(pán)手：PBM

這項(xiàng)決定之所以引起轟動(dòng)，是因?yàn)镃igna不是普通的保險(xiǎn)公司。它同時(shí)還是美國(guó)最大的藥品福利管理機(jī)構(gòu)（PBM）之一。它既負(fù)責(zé)制定醫(yī)保藥品目錄，也負(fù)責(zé)與藥企談判價(jià)格。PBM并非法律意義上的藥價(jià)制定者，但通過(guò)與藥企的談判、回扣與折扣安排和處方集管理，對(duì)藥價(jià)形成和市場(chǎng)準(zhǔn)入具有決定性的影響。

要理解Cigna改革的意義，必須先弄清楚，美國(guó)的藥價(jià)到底是怎么“撩高”的。

在美國(guó)的藥價(jià)體系中，藥企設(shè)定價(jià)格，保險(xiǎn)公司承擔(dān)支付，藥房負(fù)責(zé)銷售，而在這些角色之間，還存在一個(gè)擁有巨大權(quán)力的中間機(jī)構(gòu)——藥品福利管理機(jī)構(gòu)，簡(jiǎn)稱PBM（Pharmacy Benefit Manager）。它既不生產(chǎn)藥，也不賣(mài)藥，卻幾乎掌控著藥品能否進(jìn)入醫(yī)保、在處方集中處于哪個(gè)位置，并間接影響患者需要自付的金額。

PBM的出現(xiàn)源于上世紀(jì)六十年代。當(dāng)時(shí)，美國(guó)醫(yī)保體系剛開(kāi)始把處方藥納入報(bào)銷范圍，藥品種類和價(jià)格迅速膨脹，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)管理藥品理賠是一件極其復(fù)雜的工作：藥價(jià)頻繁變動(dòng)，患者需求多樣，藥房結(jié)算流程冗長(zhǎng)。為了降低運(yùn)營(yíng)成本、提高管理效率，保險(xiǎn)公司開(kāi)始外包這一環(huán)節(jié)，委托專業(yè)機(jī)構(gòu)代為處理藥品費(fèi)用結(jié)算、藥方核對(duì)和報(bào)銷審核。PBM最初只是后臺(tái)服務(wù)商，它們的職責(zé)是讓保險(xiǎn)公司付的錢(qián)準(zhǔn)確、合理，并幫助醫(yī)保計(jì)劃實(shí)現(xiàn)預(yù)算平衡。

然而，隨著美國(guó)處方藥市場(chǎng)的擴(kuò)大，PBM的職能逐漸從后臺(tái)結(jié)算轉(zhuǎn)向前端決策。進(jìn)入上世紀(jì)九十年代，PBM開(kāi)始負(fù)責(zé)制定各保險(xiǎn)計(jì)劃的處方集，這是一份列出可報(bào)銷藥品的目錄，由藥學(xué)專家委員會(huì)審議通過(guò)。目錄中的藥物通常被劃分為不同層級(jí)：處于優(yōu)先層級(jí)的藥品報(bào)銷比例高、患者自付低，而位于次級(jí)層的藥往往需要更高的自費(fèi)。藥企若想讓自家藥品進(jìn)入更有利的層級(jí)，就必須與PBM談判前端折扣或提供價(jià)格回扣。這一制度讓PBM在無(wú)形中獲得了決定藥品命運(yùn)的權(quán)力，它能影響藥物是否被醫(yī)保覆蓋，也能決定患者在藥房買(mǎi)藥時(shí)要承擔(dān)多少費(fèi)用。

經(jīng)過(guò)二十多年的整合，美國(guó)PBM行業(yè)如今已形成寡頭格局。全國(guó)超過(guò)九成的處方藥理賠由六家機(jī)構(gòu)處理，其中三家?guī)缀鯄艛嗔苏麄€(gè)市場(chǎng)，即Cigna集團(tuán)旗下的Express Scripts、CVS Health旗下的Caremark，以及聯(lián)合健康集團(tuán)旗下的OptumRx。更復(fù)雜的是，這三家公司本身也都是醫(yī)療巨頭：CVS既是PBM運(yùn)營(yíng)商，又是美國(guó)最大的連鎖藥房；聯(lián)合健康同時(shí)經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)與藥品支付；而Cigna既提供醫(yī)保，又擁有PBM。這種縱向整合使它們幾乎掌控了整個(gè)藥品供應(yīng)鏈，從價(jià)格談判、藥品采購(gòu)到藥房銷售形成閉環(huán)。理論上，這種一體化結(jié)構(gòu)能夠提高效率、降低重復(fù)支出；但在現(xiàn)實(shí)中，它卻帶來(lái)了前所未有的信息不對(duì)稱和市場(chǎng)集中風(fēng)險(xiǎn)。

PBM的盈利方式正是爭(zhēng)議的核心所在，它的主要收入來(lái)源之一是藥企支付的回扣。藥企為了讓自家藥品進(jìn)入處方集、獲得醫(yī)生處方，會(huì)向PBM提供一定比例的回扣。PBM隨后將部分回扣返還給保險(xiǎn)公司或雇主，用于抵扣保費(fèi)或成本支出，另一部分則留作利潤(rùn)。這一機(jī)制在設(shè)計(jì)之初被視為“以談判換節(jié)約”的市場(chǎng)調(diào)節(jié)手段，目的是通過(guò)集中議價(jià)來(lái)壓低藥價(jià)。但隨著體系的運(yùn)行，激勵(lì)方向發(fā)生了偏移?；乜劢痤~通常與藥品標(biāo)價(jià)掛鉤，標(biāo)價(jià)越高，PBM能談下的名義折扣也越大，而折扣越大，PBM從中獲得的收入也越高。結(jié)果，藥企有動(dòng)力提高標(biāo)價(jià)以留出“回扣空間”，PBM則有動(dòng)力維持高價(jià)談判的循環(huán)，PBM也因此具有了“兩邊通吃”的屬性。

這種扭曲的激勵(lì)結(jié)構(gòu)催生了所謂的回扣經(jīng)濟(jì)。藥企為了讓自家藥物進(jìn)入處方集的有利位置，往往先提高標(biāo)價(jià)，再向PBM提供事后返還的回扣，以換取準(zhǔn)入和更高的處方量。PBM則從回扣中提取部分收益；保險(xiǎn)公司雖然能獲得賬面上的返款，但整體藥品支出依舊不斷攀升。患者被排除在這場(chǎng)回扣循環(huán)之外，藥價(jià)下降的成果很少真正傳導(dǎo)到終端。在高免賠額或按比例共付的保險(xiǎn)設(shè)計(jì)下，許多患者甚至要按藥品標(biāo)價(jià)先行自費(fèi)購(gòu)藥，只有在達(dá)到免賠上限后，才能間接受益于這些后臺(tái)返款。

在過(guò)去十年中，美國(guó)藥價(jià)的攀升與PBM機(jī)制之間的關(guān)系，已成為公眾和政界持續(xù)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。藥價(jià)之所以難降，不僅是因?yàn)樗幤蟮膶＠Ｗo(hù)或研發(fā)成本高企，更因?yàn)檫@套體系在利益分配上形成了閉環(huán)：藥企、PBM和保險(xiǎn)方各自依賴對(duì)方的存在，卻都缺乏讓價(jià)格回歸理性的動(dòng)機(jī)。對(duì)于患者而言，他們面對(duì)的不是單一藥企的定價(jià)，而是由無(wú)數(shù)隱藏合同、算法和激勵(lì)機(jī)制交織出的系統(tǒng)性高價(jià)。

監(jiān)管機(jī)構(gòu)也意識(shí)到了這一問(wèn)題。2022年，美國(guó)聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)（FTC）啟動(dòng)了對(duì)PBM行業(yè)的系統(tǒng)調(diào)查，重點(diǎn)關(guān)注三項(xiàng)內(nèi)容：一是PBM是否濫用市場(chǎng)支配地位；二是回扣機(jī)制是否人為推高藥價(jià)；三是PBM與大型藥房之間的縱向整合是否對(duì)獨(dú)立藥房構(gòu)成不公平競(jìng)爭(zhēng)。調(diào)查仍在進(jìn)行，但一個(gè)事實(shí)已經(jīng)明確，PBM不再是默默無(wú)聞的技術(shù)中介，而是影響藥價(jià)結(jié)構(gòu)、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)乃至患者負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵力量。

正因如此，Cigna的改革才顯得格外引人注目。作為同時(shí)擁有保險(xiǎn)和PBM業(yè)務(wù)的公司，它比任何同行都更清楚回扣機(jī)制的問(wèn)題所在：表面上幫助醫(yī)保省錢(qián)，實(shí)際上推高了藥品名義價(jià)格。Cigna決定取消回扣，等于在這套高度依賴中間環(huán)節(jié)的體系中拔掉了一個(gè)最核心的“利益閥門(mén)”。而無(wú)論改革結(jié)果如何，它都迫使美國(guó)社會(huì)重新直視一個(gè)被忽視多年的事實(shí)：藥價(jià)之所以居高不下，不僅僅是市場(chǎng)的問(wèn)題，更是制度設(shè)計(jì)的結(jié)果。

02 撕開(kāi)藥價(jià)體系的一道口子：Cigna的自我革命

在層層回扣、信息不透明的美國(guó)藥價(jià)體系中，任何試圖改變游戲規(guī)則的舉動(dòng)都會(huì)引發(fā)震動(dòng)。這一次，主動(dòng)出手的，是既得利益者之一的Cigna。

Cigna既是一家保險(xiǎn)公司，也通過(guò)旗下的Express Scripts成為美國(guó)最大的PBM之一。長(zhǎng)期以來(lái)，它在回扣機(jī)制中既獲益也受壓。當(dāng)藥價(jià)問(wèn)題演變?yōu)檎谓裹c(diǎn)，監(jiān)管與輿論的壓力讓維持舊體系的代價(jià)越來(lái)越高。

Cigna取消回扣意味著Express Scripts需與藥企、雇主及保險(xiǎn)客戶重新談判價(jià)格結(jié)構(gòu)。藥企失去了通過(guò)回扣換取處方集地位的傳統(tǒng)路徑，雇主也需重新評(píng)估預(yù)算平衡。Cigna此舉并非出于理想主義，而是對(duì)形勢(shì)的現(xiàn)實(shí)回應(yīng)：回扣體系早已成為政治與監(jiān)管的靶子。特朗普政府曾試圖通過(guò)行政命令廢除PBM回扣，F(xiàn)TC的調(diào)查仍在進(jìn)行，國(guó)會(huì)也在推動(dòng)PBM透明化立法。在此背景下，Cigna主動(dòng)“先手”，試圖重寫(xiě)規(guī)則，以掌握改革的主動(dòng)權(quán)。

商業(yè)上，這一改革是高風(fēng)險(xiǎn)的押注。Cigna認(rèn)為，將回扣前置為藥房端的前端折扣，將重塑公眾信任，提高患者依從性，從而反向降低長(zhǎng)期醫(yī)療支出。但挑戰(zhàn)同樣明顯：藥企可能上調(diào)標(biāo)價(jià)彌補(bǔ)回扣損失，雇主或面臨短期成本上升，保險(xiǎn)方也需證明新機(jī)制不會(huì)推高保費(fèi)。但無(wú)論結(jié)局如何，Cigna的行動(dòng)都撕開(kāi)了美國(guó)藥價(jià)體系的一道口子。它揭示了回扣機(jī)制下的利益循環(huán)，也提出了最根本的問(wèn)題：藥價(jià)優(yōu)惠究竟該惠及誰(shuí)。過(guò)去，這個(gè)答案是系統(tǒng)；現(xiàn)在Cigna試圖讓答案向患者靠攏。

03 當(dāng)“透明”成為博弈

Cigna的舉措像一次壓力釋放閥。在藥企定價(jià)、PBM議價(jià)、保險(xiǎn)報(bào)銷、雇主付費(fèi)、患者買(mǎi)單的層層疊加中，幾乎無(wú)人對(duì)“價(jià)格合理”負(fù)責(zé)。它在封閉循環(huán)上撕開(kāi)口子，迫使各方重估位置。

對(duì)藥企而言，過(guò)去的生存法則是“高標(biāo)價(jià)+高回扣/折扣”換取處方集地位和凈價(jià)利潤(rùn)。取消回扣削弱了“標(biāo)價(jià)與準(zhǔn)入掛鉤”的通道，競(jìng)爭(zhēng)將更多回到可見(jiàn)的前端價(jià)格。短期部分品牌藥利潤(rùn)承壓，長(zhǎng)期有望把競(jìng)爭(zhēng)重置到真實(shí)成本與療效。

監(jiān)管端早已聚焦回扣是否推高藥價(jià)、縱向整合是否傷害競(jìng)爭(zhēng)、患者是否受益。Cigna提供了一個(gè)市場(chǎng)自我調(diào)整的樣本：將回扣前置到藥房端，提高可見(jiàn)度與可預(yù)期性，可能為更廣泛的透明化立法與政策試點(diǎn)提供依據(jù)。

同業(yè)PBM的態(tài)度復(fù)雜。CVS、聯(lián)合健康嘗試回扣傳遞，而Cigna選擇直接取消回扣。若市場(chǎng)與雇主認(rèn)可，其他PBM不跟進(jìn)將面臨輿論與客戶流失壓力；若成效不佳，Cigna則要承受利潤(rùn)與客戶雙重風(fēng)險(xiǎn)。行業(yè)或?qū)⒂瓉?lái)一輪價(jià)格與價(jià)值重構(gòu)：從“做回扣中介”轉(zhuǎn)向以數(shù)據(jù)管理、用藥管理與患者服務(wù)來(lái)證明價(jià)值。

對(duì)支付體系的最大意義在于重建信任。價(jià)格系統(tǒng)繁復(fù)難解，同一藥在不同藥房相差甚遠(yuǎn)，回扣只在后臺(tái)流轉(zhuǎn)。將回扣前置，使標(biāo)價(jià)接近支付價(jià)，雖不保證立刻藥價(jià)立竿見(jiàn)影地下調(diào)，但改善了透明度與可預(yù)期性。短期內(nèi)，雇主失去回扣抵充、PBM利潤(rùn)結(jié)構(gòu)調(diào)整，可能引發(fā)名義價(jià)格與服務(wù)費(fèi)的再平衡。

政治層面，這不是外力強(qiáng)推，而是內(nèi)生變革的信號(hào)。此前廢除回扣的行政路徑受阻，如今當(dāng)體系內(nèi)部巨頭主動(dòng)拆舊立新，說(shuō)明舊模式不可持續(xù)，誰(shuí)先轉(zhuǎn)型，誰(shuí)更可能主導(dǎo)新格局。更長(zhǎng)遠(yuǎn)看，這種由后端結(jié)算轉(zhuǎn)向前端回扣可見(jiàn)化（折扣化）的結(jié)構(gòu)變化，或?qū)厌t(yī)保支付從價(jià)格博弈推向成本與療效共識(shí)。

歸根結(jié)底，Cigna并未承諾一勞永逸地解決高藥價(jià)，但它把問(wèn)題從系統(tǒng)受益拉回患者受益。當(dāng)透明成為新的博弈規(guī)則，真正要回答的仍是那個(gè)最簡(jiǎn)單的問(wèn)題：藥價(jià)到底該由誰(shuí)說(shuō)了算？

04 走向透明的未來(lái)：改革的可能路徑與風(fēng)險(xiǎn)

Cigna的回扣前置機(jī)制并非孤立之舉，而是對(duì)“藥價(jià)由誰(shuí)塑造”的系統(tǒng)性拷問(wèn)。美國(guó)藥價(jià)早已不是單純供需，而是由藥企、PBM、保險(xiǎn)方、雇主與監(jiān)管交織的激勵(lì)網(wǎng)絡(luò)推導(dǎo)出的結(jié)果。取消回扣把隱性的利益分配攤到臺(tái)面上：藥企失去以回扣換準(zhǔn)入的通道，雇主與保險(xiǎn)方失去回扣抵充的緩沖，PBM的利潤(rùn)與價(jià)值主張需重寫(xiě)。

關(guān)鍵在于可復(fù)制性：若Cigna模式在成本控制與患者滿意度上跑通，其他PBM/保險(xiǎn)方將被動(dòng)跟進(jìn)，透明化將從柜臺(tái)價(jià)格擴(kuò)展到合同、算法和監(jiān)管流程；若短期成本上揚(yáng)、藥企以提價(jià)對(duì)沖，改革可能反復(fù)。實(shí)務(wù)上，透明不必然等于更便宜：藥企可能改用限量/限定折扣維持利潤(rùn)，PBM或以服務(wù)費(fèi)/數(shù)據(jù)費(fèi)替代回扣，保險(xiǎn)方也可能向保費(fèi)轉(zhuǎn)嫁，系統(tǒng)賬面透明，但費(fèi)用結(jié)構(gòu)需再平衡。

政策路徑趨于務(wù)實(shí)：相比以行政命令一步到位，先由市場(chǎng)試點(diǎn)、再立法固化成功做法，更具可行性。Cigna提供了一種非強(qiáng)制的監(jiān)管樣本：將回扣前置，讓患者價(jià)格接近實(shí)際支付價(jià)，從后臺(tái)財(cái)務(wù)調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)向前端可見(jiàn)價(jià)格。這未必立刻降成本，但重建了信任與可預(yù)期性，把受益重心從系統(tǒng)拉回患者。

成敗未定，但方向已明：在美國(guó)藥價(jià)的迷宮里，真正的變革往往由體制內(nèi)參與者先行試錯(cuò)。Cigna邁出的一步，未必是終點(diǎn)，卻證明舊秩序難以為繼，透明將成為新的博弈規(guī)則。

Ref.

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3.Tozzi,J.Cigna Will End Drug Rebates in Many Private Health Plans.Bloomberg.27.10.2025.

4.Mattingly,T.J.et al.Pharmacy Benefit Managers:History,Business Practices,Economics,and Policy.JAMA Health Forum.2023;4(11):e233804.doi:10.1001/jamahealthforum.2023.3804