2019年4月，三明醫(yī)改的操盤手詹積富曾經(jīng)說過，帶量采購實(shí)現(xiàn)了“四贏”，通過斬?cái)嗨幤坊乜鄣幕疑骀湥幤笠材芨訉Ｗ⒂趧?chuàng)新。同時(shí)，他將三明醫(yī)改比作一桌麻將，醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四個(gè)人打，讓所有人都贏錢。六年過后，國家已經(jīng)開展了十一批次集采，各省級省際帶量采購更是林林總總，項(xiàng)目繁多。如今，不妨站在四方利益的角度，尤其是在反內(nèi)卷的背景下，換位思考一番，想想醫(yī)保局、工業(yè)企業(yè)、醫(yī)生、患者是怎么想的？這或許對每一個(gè)利益攸關(guān)者，都有著一定的提示作用。
醫(yī)保局角度思考
反內(nèi)卷屬于分類施策背景下的措施之一
“穩(wěn)臨床、保質(zhì)量、反內(nèi)卷、防圍標(biāo)”四大原則屬于重構(gòu)國家集采的整體邏輯方向。新規(guī)則中，錨點(diǎn)價(jià)機(jī)制有效遏制極端低價(jià)，復(fù)活機(jī)制則給予未中選企業(yè)二次機(jī)會(huì)，此外，廠牌報(bào)量使 大量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按品牌采購，減少患者換藥不適，同時(shí)提升頭部企業(yè)中選率，推動(dòng)市場集中度提升。
但是，從價(jià)格治理角度思考，前期國家局對同通用名但價(jià)格明顯偏高、銷售費(fèi)用率明顯偏高等情形的藥品開展了多批次藥品價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)處置。尤其是去年11月，國家醫(yī)保局又發(fā)布《關(guān)于對國家組織集采協(xié)議期滿接續(xù)采購藥品開展價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)處置的函》，將集采藥品作為價(jià)格處理的重點(diǎn)。各省同樣也對集采中選與非中選的價(jià)差進(jìn)行了處置，以某西北省份為例，在該省下發(fā)的價(jià)格處置通知中，同通用名的情況其他廠家價(jià)格是集采中選價(jià)格50倍以上的有23個(gè)藥品。最高接近200倍。其中既有原研藥品也包括中國本土廠家生產(chǎn)的藥品。由此可見，反內(nèi)卷適用的是國采的大方向，但對于具體出現(xiàn)明顯價(jià)差的品種尤其是適合接續(xù)的成熟品種，則要將價(jià)差調(diào)整到位，讓價(jià)格回歸真實(shí)市場水平，防止價(jià)格跑冒滴漏。
生產(chǎn)企業(yè)角度思考
再難也要倒逼轉(zhuǎn)型，否則無路可走
生產(chǎn)企業(yè)基本上就是三種情況，存量大、存量中、存量少（無）。從國采到省采，充分激烈的價(jià)格競爭導(dǎo)致很多中小藥企難以突圍，如二羥丙茶堿注射劑有48家企業(yè)競標(biāo)，僅10家入圍，部分企業(yè)因報(bào)價(jià)低于錨點(diǎn)價(jià)需提交成本聲明。
而仿制藥賽道“內(nèi)卷”根源在于產(chǎn)能過剩，2023年新獲批仿制藥批文1993件，同質(zhì)化競爭加劇。部分企業(yè)通過委托研發(fā)拿證后委托生產(chǎn)，破壞產(chǎn)業(yè)生態(tài)，但在新規(guī)下這類“光腳企業(yè)”因市場份額小、難以通過廠牌報(bào)量獲得訂單，生存空間進(jìn)一步收窄，但由于此類企業(yè)前期報(bào)價(jià)太低，導(dǎo)致無利潤可言，質(zhì)量問題頻出，進(jìn)一步破壞健康生態(tài)環(huán)境。
大型藥企通過規(guī)?；a(chǎn)和質(zhì)量優(yōu)勢占據(jù)主導(dǎo)，如石藥集團(tuán)在第十批集采中15個(gè)產(chǎn)品中選，8個(gè)最 低價(jià)中選，依托原料藥自產(chǎn)和智能制造降低成本。集采背景下，部分企業(yè)快速轉(zhuǎn)向創(chuàng)新藥研發(fā)，恒瑞醫(yī)藥研發(fā)費(fèi)用率從2018年的15.3%提升至2024年的29.4%，石藥集團(tuán)研發(fā)投入超50億元，在研項(xiàng)目130余個(gè)。對生產(chǎn)企業(yè)來說，參與集采的利弊要權(quán)衡清楚：降幅在可承受、可持續(xù)的范圍之內(nèi)，以價(jià)換量的市場能夠看得見、摸得著。動(dòng)輒80-90%的降幅并不能讓市場得到持續(xù)的健康發(fā)展。
醫(yī)院
政策影響下如何實(shí)現(xiàn)臨床自主
集采背景下，醫(yī)院需將50%-70%的約定采購量分配給中選藥品，而且有的地方醫(yī)院系統(tǒng)默認(rèn)必須要首先開具集采品種，剩余額度可選擇其他中選品種。在集采背景下，醫(yī)生處方行為顯著改變，入院首先考慮集采，使用首先考慮集采，使用集采藥，不需要承擔(dān)政策風(fēng)險(xiǎn)，只需要在業(yè)務(wù)層面做細(xì)做專。但同時(shí)要注意看到，很多急重病領(lǐng)域的醫(yī)生，仍然會(huì)充分平衡用藥與治療的需求，常規(guī)慢病優(yōu)先使用集采藥品，但重癥患者仍傾向原研藥。
但必須要看到的是集采藥品價(jià)格下降導(dǎo)致藥品收入減少，很多醫(yī)院需通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)缺口，但可能增加患者檢查檢驗(yàn)費(fèi)用。從臨床自主的角度來說，仍然有相當(dāng)一部分的因素要充分考慮集采的影響。
患者
用便宜藥與用貴藥的角度不同
對于很多月收入比較一般的普通患者來說，集采藥品價(jià)格平均降幅超50%，最高可以降到98%+，這無疑是一種福利待遇，尤其是對于廣大的慢性病需要長期服用藥物的患者更是如此。
但對于一些不差錢的患者或者病癥需要更加精細(xì)治療的患者來說，考慮原研藥的因素略多一些。因此，集采藥品入院后，約很多醫(yī)院的醫(yī)生需花費(fèi)額外的、較長的時(shí)間解釋過評及視同過評的藥品療效。這就要求醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對患者的用藥指導(dǎo)，通過科普宣傳提高對仿制藥的認(rèn)知度。
小結(jié)
藥品集采在反內(nèi)卷背景下逐步走向精細(xì)化管理，醫(yī)保局通過規(guī)則創(chuàng)新平衡各方利益，企業(yè)分化加劇推動(dòng)產(chǎn)業(yè)升級，醫(yī)院在控費(fèi)與臨床需求間尋求平衡，患者短期受益但需適應(yīng)長期變化。從長期來看，仿制藥“內(nèi)卷”需從源頭治理，藥監(jiān)部門應(yīng)提高審批門檻，參考首仿藥政策引導(dǎo)企業(yè)差異化立項(xiàng)，避免扎堆生產(chǎn)同一品種。集采規(guī)則可進(jìn)一步優(yōu)化，如適度提高“錨點(diǎn)價(jià)”、擴(kuò)大復(fù)活機(jī)制適用范圍，為企業(yè)留出合理利潤空間。同時(shí)，在集采接續(xù)時(shí)，考慮藥品分類開展，對于價(jià)差趨向合理的以詢價(jià)為主，對于價(jià)差明顯過大的以競價(jià)為主。
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