國(guó)家醫(yī)保局透露，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保檢查覆蓋面。
醫(yī)保飛行檢查覆蓋面繼續(xù)擴(kuò)大 上半年檢查33.5萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
近日，全國(guó)醫(yī)療保障工作年中座談會(huì)召開，其中提到，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃試點(diǎn)。擴(kuò)大“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)各類醫(yī)?；鹗褂弥黧w全覆蓋。
在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，醫(yī)保飛檢覆蓋面繼續(xù)擴(kuò)大。
在7月24日的新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)指出，國(guó)家醫(yī)保局深入開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治。聚焦欺詐騙保舉報(bào)線索和大數(shù)據(jù)篩查線索相對(duì)集中的地區(qū)，聚焦醫(yī)?；鹗褂霉芾盹L(fēng)險(xiǎn)較高的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等主體，深入開展集中整治。今年1—6月，全國(guó)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)33.5萬(wàn)家，追回醫(yī)?；?61.3億元。持續(xù)推進(jìn)飛行檢查擴(kuò)面提質(zhì)。
截至2025年6月，全國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)110萬(wàn)家，也就是說(shuō)半年時(shí)間，約30.5%的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被檢查，平均每3家就有一家被檢查，檢查密度可見一斑。
依照《2024年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2024年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，其中拒付或追回資金涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)28.99萬(wàn)家，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家。
對(duì)比之下不難看出，今年醫(yī)?；饳z查覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大；另一個(gè)重要變化是，醫(yī)保檢查更加聚焦。
2024年12月14日，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議召開，其中就強(qiáng)調(diào)，2025年的醫(yī)保重點(diǎn)工作之一即加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩攸c(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險(xiǎn)大和結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用不及時(shí)、落實(shí)醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。
此外，在飛行檢查、打擊欺詐騙保等醫(yī)保基金監(jiān)管工作中，大數(shù)據(jù)篩查和智能監(jiān)管亦發(fā)揮重要作用，提供有力支撐，提高事后監(jiān)管精準(zhǔn)度。
今年以來(lái)，飛行檢查全部采取“四不兩直”的檢查方式，實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類醫(yī)?；鹗褂弥黧w全覆蓋。國(guó)家醫(yī)保局提供的數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，國(guó)家醫(yī)保局共派出4201人次，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個(gè)地市，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2314家。
“四不兩直”即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)。
此前，基于國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾嚴(yán)重不到位，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店均被囊括在內(nèi)，自查自糾的范圍從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等6個(gè)領(lǐng)域，新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域。2025年4月起，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開展飛行檢查。
醫(yī)保監(jiān)管體系逐漸成熟 下一步優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置？
飛檢之外，今年以來(lái)，按照中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委集中整治辦統(tǒng)一部署，醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治開展。
同步開展的還有醫(yī)保專項(xiàng)核查工作。
專項(xiàng)行動(dòng)以藥品追溯碼異常線索為關(guān)鍵抓手，分三個(gè)階段部署打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問(wèn)題，重點(diǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌倒賣“回流藥”等突出問(wèn)題開展全面排查。
此前，國(guó)家醫(yī)保局宣布，將于2025年8月部署第二階段專項(xiàng)核查工作，并計(jì)劃于10月至12月開展第三階段集中攻堅(jiān)行動(dòng)，重點(diǎn)打擊誘導(dǎo)協(xié)助參保人年底“沖頂消費(fèi)”等違法違規(guī)行為。
顯然，醫(yī)保日漸構(gòu)建起以醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)為主的事前監(jiān)管和以飛行檢查、藥品追溯碼為主的事后監(jiān)管，倒逼定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。
圍繞醫(yī)保智能監(jiān)管，國(guó)家醫(yī)保局一方面通過(guò)完善全國(guó)兩庫(kù)（知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)）加強(qiáng)事前監(jiān)管和不合規(guī)費(fèi)用攔截；另一方面通過(guò)構(gòu)建“異常住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)”等大數(shù)據(jù)分析模型，精準(zhǔn)鎖定違法違規(guī)行為，提高監(jiān)督檢查精度、力度。
另外，2024年，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)醫(yī)保支付資格管理制度，實(shí)行“駕照式記分”，做到醫(yī)?；鸨O(jiān)管精準(zhǔn)到人，進(jìn)一步提高監(jiān)管震懾力。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管之外，預(yù)計(jì)下一步將重點(diǎn)優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置，屆時(shí)隨著定點(diǎn)資質(zhì)合規(guī)和資質(zhì)要求提升，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將逐漸實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰。
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